为进一步健全互助共济、责任共担的职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率、优化医疗资源配置，定西市财政局高度重视民生改善工作，积极配合助力医保部门，不断推进全市医疗保障制度改革。

一、工作进展

一是认真谋划出台政策。随着社会经济发展，看病需求提高，职工医保个人账户的局限性也逐步凸显，主要表现为保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等。从宏观大数据上看，职工医保个人账户资金积累数额逐年增大，大量资金闲置在个人账户，不能用于参保患者医疗费用的统筹共济保障。2022年10月,我市根据国务院、省政府办公厅的实施办法，结合定西实际，制定印发了《定西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，于2023年1月1日起施行，为实施门诊共济保障提供了制度保障。

二是改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。按8%缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员，其缴纳基本医疗保险费2%记入个人账户，6%划入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月90元。

三是规范个人账户使用范围。参保人员在定点医疗机构门诊、住院就医发生的政策范围内自付费用；定点零售药店购药发生的政策范围内自付费用;可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就医发生的由个人负担的医疗费用;定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

四是增强门诊共济保障功能。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，用于建立职工门诊统筹制度，增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。一个年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工、退休人员最高支付限额均为2500元，起付标准为200元。在定点医疗机构就医支付标准为：一级医疗机构65%，二级医疗机构60%，三级医疗机构55%。在此基础上，退休人员提高5%。

五是职工门诊共济统筹待遇支付已顺利运行。截止2月底，全市享受职工门诊共济统筹待遇84688人次，总费用1531.78万元，统筹基金支付395.33万元，个人账户支出1071.79万元，政策范围内费用报销平均比例达57%，个人现金支付仅为64.66万元。

二、存在问题

此项改革涉及职工切身利益，部分职工个人对该政策认识不足。一是觉得职工个人账户划入资金减少，二是担心门诊统筹后，一些药品需要到医院开具才能报销，从而导致原来大量在药店就可以解决问题集中到医院，增加医院负担和个人医疗费用的支出。

三、工作打算

一是继续加强政策宣传解读。丰富宣传手段，通过多种方式广泛开展宣传，准确解读政策。重点就建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用开展宣传解读。

二是将符合条件的定点零售药店，提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。按照国家医保谈判药品“双通道”管理政策规定要求，选择资质合规、管理规范、信誉良好，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

三是相关条件具备后，可将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

四是加强对医保基金动态监管。加强财政部门与医保部门对接，应时应势强化监管能力，为顺利推进职工门诊共济政策做好保障服务。完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计，实时监测门诊统筹基金运行情况；落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管；健全医疗服务监控、分析和考核体系。确保医保基金安全有效运行。