定西市城镇职工医疗保险政策问答
一、什么是城镇职工基本医疗保险？
城镇职工基本医疗保险是指通过政府强制实施，由用人单位和职工双方共同缴纳保险费用来建立基本医疗保险基金，当职工因病需要治疗时，能够获得基本医疗服务费用补偿的一种社会保险制度。
二、哪些机构可以参加城镇职工基本医疗保险？
全市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体经济组织（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇职工基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳医疗保险费。
无雇工的城镇个体经济组织、未在用人单位参加城镇职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。
三、城镇职工基本医疗保险费由谁缴纳？缴费比例怎样？
根据《定西市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（定政发〔2018〕16号）文件规定（下同），城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费比例为职工工资总额的6％，职工缴费比例为2％，退休人员个人不缴费；灵活就业人员选择缴费比例为4％或8％；个体经济组织选择3％或6%的比例缴纳，其从业人员个人对应1％或2%的比例缴纳。
四、如何办理本地住院手续？
参保人员在本地定点医疗机构住院，提供以下证件：
社会保障卡和身份证。
经医院医保办人员审核无误后办理入网登记，医疗终结在所住医院结算。
五、如何办理异地就医和费用报销手续？
异地安置退休人员，异地长期居住人员，常驻异地工作人员，异地转诊人员（指符合参保地转诊规定的人员）需在异地（市外）就医时，向参保地社会保险经办机构提交异地就医申请，经办人员应即时审核确认并填写生成异地就医登记备案表。
异地就医参保人员应持社会保障卡就医，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。出院时结清应由个人承担的费用；属于医保基金支付的费用，按异地就医结算有关政策执行。
六、我市城镇基本医疗保险住院费用起付标准、报销比例和最高封顶限是如何设置的？
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参保类别 |
医疗机构管辖权限 |
医院级别 |
起付线(元) |
个人自付比例 % |
报销比例 % |
床位费 (元/日/人) |
最高支付 限额 (万元/年) |
|
城镇职工 |
本市 |
一级及以下医院 |
300 |
10 |
90 |
10 |
7 |
|
二级医院 |
600 |
12 |
88 |
15 |
|||
|
三级医院 |
1000 |
15 |
85 |
20 |
|||
|
外市 |
转市外医院 |
1500 |
20 |
80 |
20 |
七、我市目前列入城镇基本医疗保险特殊疾病门诊的有哪些病种？
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序号 |
病种名称 |
最高限额 （元/人.年） |
|
1 |
慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析 |
30000 |
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2 |
恶性肿瘤(含白血病) |
10000 |
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3 |
器官移植抗排异治疗 |
30000 |
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4 |
慢性肾功能衰竭非透析阶段 |
5000 |
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5 |
血友病 |
3000 |
|
6 |
重型系统性红斑狼疮 |
5000 |
|
7 |
慢性再生障碍性贫血 |
10000 |
|
8 |
苯丙酮尿症(18岁以下) |
3000 |
|
9 |
精神分裂症 |
5000 |
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10 |
慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)，肝硬化(失代偿期) |
2000,10000 |
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11 |
心脏瓣膜置换抗凝治疗 |
3000 |
|
12 |
急性心肌梗塞介入治疗术后 |
5000 |
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13 |
强直性脊柱炎 |
5000 |
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14 |
原发性高血压病(Ⅱ级及以上) |
2000 |
|
15 |
脑梗塞、脑出血恢复期 |
3000 |
|
16 |
类风湿性关节炎 |
5000 |
|
17 |
糖尿病伴并发症 |
3000 |
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18 |
癫痫 |
2000 |
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19 |
支气管哮喘 |
2000 |
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20 |
重症帕金森氏病 |
3000 |
说明：1.第10项慢性活动性肝炎和肝硬化每人年最高限额分别为2000元和10000元。
2.限额在5000元（含5000元）以上的须二级以上公立医院诊疗。
八、我市特殊疾病门诊补助如何报销支付？
实行特殊疾病门诊必须是参保职工，在特殊疾病门诊年度最高支付限额之内，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准范围的医疗费按70%的比例在城镇职工基本医疗保险基金中支付。
九、什么是城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金？
城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。城镇职工基本医疗保险个人账户的划拨。职工按当年缴费工资的3.6％划拨；退休人员按发放的退休费或养老金的2％划拨。按8 %缴费的灵活就业人员享受城镇职工基本医疗保险待遇，退休后按2%划转个人账户；按4 %缴费的灵活就业人员不建立个人帐户。在本办法实施前按4%缴纳医疗保险费的灵活就业人员，选择8%缴费的补齐相应的医疗保险费后，在补缴医保费的下月按规定一次性补划补费期间的个人账户资金，之后按规定正常划转。在职职工按当年缴费工资的3.6％建立个人帐户；退休人员按发放的退休费或养老金的2％建立个人帐户。
十、基本医疗保险统筹基金和个人账户资金的用途是什么？
参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余资金组成基本医疗保险统筹基金，统筹基金用来支付住院和特殊疾病门诊的医疗费用。
职工个人账户资金用于本人支付门诊医疗费用、起付标准以下的医疗费用等医疗健康支出，不得提取现金或挪作他用。
十一、缴纳城镇职工医疗保险费的期限怎么规定？
参加城镇职工基本医疗保险的人员须连续缴费至退休，退休时缴费年限累计达到15年以上的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
十二、城镇职工医疗保险不予支付的医疗费用有哪些？
（一）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；
（二）超过物价部门规定医疗收费标准的；
（三）自杀、自残的（精神病除外）；
（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；
（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；
（六）出国、出境就医的；
（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；
（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
（九）按有关规定不予支付的其他情形。
十三、什么是职工大额医疗保险？
职工大病医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位和职工共同缴纳，用人单位每人每年缴纳60元，职工每人每年缴纳120元。
大病医疗保险资金用于参保职工在一个统筹年度内住院费用和特殊疾病门诊费用累计超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，符合基本医疗保险管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大病医疗费用，从大病医疗保险资金中报销85%，年最高支付限额为60万元。
